血栓闭塞性脉管炎

流行病学：本病多发于20～40岁男性青壮年，女性多见，男女之比为29∶1。多在冬季发病。

病因：病因未明。目前认为本病是由于小动脉痉挛和血栓形成，造成血管闭塞，使局部缺血所致。本病主要发生于20～40岁吸烟男性，女性少见。虽然病因尚未完全确定，但吸烟与本病的发生及进展有明显的关系，可能是对烟草过敏或中毒引致的迟发型脉管炎。骤然受寒、潮湿亦是重要的致病因素。血小板黏附性增高及血浆纤维蛋白原含量增高所引起的血液高凝状态在发病中起重要的作用。男性患者显著多于女性，而且女性患者临床表现轻，这就提示激素可能影响本病的发生。另外有人认为，本病发病还与风湿病、病毒或真菌感染及慢性肾上腺皮质功能不全有关。

发病机制：由于血小板聚集性增高和血浆因子相关抗原(ⅧR：Ag)增高以及抗凝血酶(AT-Ⅲ)、纤维蛋白溶酶原(plasminogen)、纤维蛋白原(fibinogen)等的异常，而患者血液中尚存在某些血液凝固性增高状态但这与发病的因果关系尚有待进一步研究。另外，在患者血清中发现抗动脉壁抗体以及构成人体血管的Ⅰ型和Ⅲ型胶原的细胞和体液免疫反应，并且患者的淋巴细胞对Ⅰ型或Ⅲ型胶原有敏感性，还有HLA-A₉和HLA-B频率常较高，故发病可能尚与免疫及遗传基因等异常有关。

    病变主要发生在四肢中小动脉，伴行的静脉可同时受累。肉眼可见动脉萎缩变硬，动静脉问有炎症性粘连，管腔内有炎症性血栓阻塞，呈节段性分布。同一条血管可有多处阻塞，受累节段间血管可正常。镜下观察病变初期呈全层动脉炎，周围组织有非特异性肉芽肿，其中有淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞和巨细胞浸润，伴有管腔内血栓形成。其后血栓开始机化，含有大量成纤维细胞，并与增厚的血管内膜融合。内弹力膜完整，中层有较多新形成的滋养血管及成纤维细胞，外层也有大量成纤维细胞和纤维组织增生。晚期血栓机化，中层收缩，动脉周围广泛纤维化，动、静脉与神经被周围致密结缔组织所包绕而形成硬索条，同一条血管不同节段可呈不同期的病理改变。静脉病变与动脉相仿。受累肢体可由于局部营养障碍而发生肌肉萎缩，骨质疏松，指(趾)甲肥厚，皮肤萎缩，毛发脱落，晚期可出现溃疡和坏疽。

    由于病变呈节段性分布和进行性发展，故一条血管的不同节段内病变可以不同，而病变段间血管可以完全正常。早期病变为血管内皮细胞增生、淋巴细胞和中性粒细胞浸润、管腔内血栓形成，而内弹性膜和中层平滑肌尚完好；外膜中滋养血管周围炎性细胞浸润，进一步发展则血栓机化，出现大量成纤维细胞，并与增厚的血管内膜融合；中层中出现较多的滋养血管和成纤维细胞；外层中亦有大量的成纤维细胞和增生的结缔组织。在晚期，由于血栓机化，中层收缩，动脉周围组织纤维化，严重时与邻近动脉和伴行静脉以及神经均为结缔组织所包绕而成为硬索。静脉的炎性细胞浸润较动脉更为明显。电镜检查发现腰交感神经节和小动脉中胶原纤维弥漫性变性。(图1)。

临床表现：常见于青壮年男性，下肢尤其以左下肢好发。一般起病缓慢，由肢体最远端开始，向近端蔓延，主要侵犯足背动脉，逐渐累及胫前或胫后动脉。严重时可累及股动脉，侵犯上肢动脉机会极少。临床上多为单侧受损，表现出动脉缺血及浅表静脉炎的征象。按发展过程在临床上分为3期：

    1.局部缺血期  患者觉患肢发凉，麻木、刺痛感或烧灼感，走路时小腿酸胀、易疲劳，足底有硬胀感。嗣后症状逐渐加重，出现足趾麻木，间歇性跛行。随病情的发展，患者出现下肢静息痛，足部抬高时加重，下垂时减轻。患肢动脉搏动微弱或消失。半数患者在发病前或病程中小腿或足部可反复出现游走性血栓性静脉炎，浅表静脉呈红色条索或结节，伴有轻度疼痛。急性发作期持续2～3周，以后红肿消退，但经过一段时间又可在其他部位重新出现。

    2.营养障碍期  随病情进展，患者出现持续性肢体疼痛，休息痛和静息痛明显，夜间痛更甚。患肢麻木、厥冷、水肿，常出现雷诺现象。足背动脉搏动消失，局部无汗，皮肤干燥，趾(指)甲生长缓慢，增厚变形。呈潮红、紫红或苍白色，汗毛脱落和小腿肌肉萎缩。

    3.坏死期  若受累动脉完全闭塞，患肢可发生溃疡或坏疽，多局限在脚踝或足部，可逐渐向近心端蔓延。多为干性坏疽，但并发继发感染时可变为湿性坏疽。

    部分患者可有神经系统症状，表现如下：①神经衰弱症候群：多数患者可有头痛、偏头痛、健忘、注意力不集中、全身乏力、易疲劳等症状。②暂时性发作的神经症状：这是脑部闭塞性血栓性脉管炎的最常见症状之一，常突然发生肢体偏瘫、失语、感觉异常及一过性失明等。在开始，每次发作后症状可有相当程度的恢复，若经常发作，症状和体征的恢复程度就会减少，最后可成为永久性症状和体征。个别病例还可出现癫痫大发作或小发作。③假脑瘤症状常急性起病，症状不断进展，有局限性或全身性抽搐、偏瘫、失语、偏盲、皮质性感觉缺失、失用、记忆障碍及情绪改变等症状，并伴有颅内高压症状，临床表现很像脑瘤。④呆痴：多见于年老的患者，病变多对称分布在大脑半球的大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉的皮质分支周围部分，病变广泛。临床表现为精神迟钝，智力逐渐减弱，记忆、理解与判断能力逐渐丧失。

鉴别诊断：

    1.闭塞性动脉硬化  该病易发生于中年以上男性，多伴有高血压及糖尿病，受累及血管为中等以上较大动脉，罕有上肢受累。无浅静脉炎，病情进展快，无痉挛性因素。且可发现其他脏器动脉硬化，血清中甘油三酯、胆固醇、脂蛋白增高，X线平片能证明血管闭塞处有钙质沉着。

    2.多发性大动脉炎  该病多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支。患肢动脉搏动减弱或消失，血压测不出或显著降低，可闻及连续性或收缩期杂音。不发生坏死和溃疡，无游走性血栓性静脉炎病史。

治疗：

    1.一般疗法  首先应消除促使动脉供血减少的因素。禁止吸烟。保护双足，防止寒冷潮湿和肢体血管痉挛，避免外伤。衣服、鞋袜的大小应合适、柔软。适当变换体位，以防肢体血管长时间受压。在无溃疡及坏疽时，坚持行走15～30min，每天2～3次。如已出现坏疽，则应绝对卧床休息，禁用收缩血管的药物。

    2．全身疗法

    (1)血管扩张剂：解除血管痉挛，降低周围血管对寒冷刺激的反应。妥拉唑林25mg，口服或肌内注射，每天3～4次。酚苄明(苯苄胺)10mg，口服，每天3～4次。环扁桃酯(cyclandelate)100～200mg，每天4～5次。己酮可可碱(oxpentifylline)200～600mg,每天3次。托哌酮(mydocalm)50～100mg，每天3次。烟酸100mg，每天3～4次。烟酸肌醇0.2～0.6g，每天3次。伊洛前列素2.5mg/(kg•min)，或前列腺素E1 4～12mg/(kg•min)，均经中心静脉导管滴注，应用72h以上。

    (2)低分子右旋糖酐：为血浆增容剂，有抑制血小板聚集和增加纤维蛋白溶解活性的作用，可改善微循环，减轻指(趾)疼痛，促进溃疡愈合，对Raynaud征等有一定的效果。低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每天1次，10～15天为1疗程，7～10天后可重复。副作用为偶然可致过敏性休克，有人认为有促进肾功能衰竭的危险，有出血倾向或肾功能不全者忌用。急性期、溃疡、坏疽和继发感染者不宜使用。

    (3)皮质类固醇激素：对病情急剧发展的患者。可考虑使用。氢化可的松100mg/d，静脉滴注；或泼尼松20～40mg/d，口服；或等量地塞米松静脉滴注或口服。

    (4)抗生素：有局部或全身感染时，可有针对性地选用合适的抗生素治疗。

    3.对症疗法  疼痛显著者可应用止痛剂。可用1%～2%普鲁卡因溶液8～10ml，加地塞米松2mg作局部封闭，或使用普鲁卡因穴位注射、静脉封闭或股动脉周围封闭，甚至可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。

    4.中医疗法

    (1)单味中药：丹参注射液(4.0g/2ml)8～16ml，加入低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每天1次；或丹参注射液2～4ml，肌内注射，每天1～2次；或丹参片3～4片，口服，每天3次。毛冬青注射液2ml，肌内注射，每天或隔天1次。也可用毛冬青糖浆或片剂口服。

    (2)辨证论治：

    ①血瘀型：治以活血化瘀。方用活血通脉饮加减：丹参、金银花各30g，当归、川芎各15g，赤芍、土茯苓各60g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

    ②阴寒型：治以温通活血。方用阳和汤加减：鸡血藤、炙黄芪、熟地各30g，当归、赤芍、牛膝、党参、干姜各15g，地龙12g，熟附子、肉桂、白芥子、鹿角霜、炙甘草各10g，麻黄6g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

    ③湿热下注型：治以清热利湿。方用四妙勇安汤加减：玄参30g，当归、赤芍、川牛膝、金银花各15g，紫草、黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防己、生甘草各10g，红花、木通各6g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

    ④热毒炽盛型：治以清热解毒。方用：蒲公英、紫花地丁、金银花各30g，当归、丹参、黄芪、生地、玄参各12g，红花、黄柏、黄芩、观众各10g，乳香、没药各3g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

    ⑤气血两虚型：治以补气养血。方用顾步汤加减：鸡血藤、黄芪、石斛、党参各30g，当归、丹参、赤芍、怀牛膝、白术15g，甘草10g。水煎取汁，每天1剂，日服2次。

    5.局部疗法  对干性坏疽无菌包扎可防止感染。对溃疡可外用抗生素软膏换药。

    6.手术疗法  当肢端坏死边界局限后，应在无菌情况下清疮，将坏死组织清除。对已形成趾(指)端坏疽的患者，需考虑截趾(指)术，可致肢残。经保守治疗无效者，可行腰交感神经节切除术、动脉内膜血栓剥离术、大隐静脉移植转流术、动脉旁路移植转流术和大网膜小腿包埋术。当肢端坏死边界局限后，应在无菌情况下清疮，将坏死组织清除。对已形成趾(指)端坏疽的患者，需考虑截趾(指)术。